BOLETíN DE IECS - Nº 57
Editorial: Tratamiento exitoso de la tuberculosis: barreras y facilitadores

Fernando Rubinstein
Director del Departamento de Epidemiología del IECS

A pesar de un mayor esfuerzo global en el control y la disponibilidad de medicamentos eficaces de bajo costo, la tuberculosis sigue siendo un desafío en muchos lugares del mundo y pone de manifiesto algunas debilidades del sistema de salud.
Desde hace años, la OMS recomienda la estrategia de tratamiento supervisado (TDO) aunque en la Argentina no ha sido ampliamente implementada en algunas provincias.1 En nuestro país, apenas el 54 por ciento de los casos con baciloscopía positiva tienen TDO documentado y en la provincia de Buenos Aires (donde se concentra el 50 por ciento de carga de la enfermedad del país) representan menos del 30 por ciento, aún cuando las tasas reportadas de tratamiento exitoso con TDO están cercanas a la meta del 85 por ciento, mientras que las del auto-administrado se mantienen por debajo del 75 por ciento. Por otro lado, el grado de supervisión directa del tratamiento es muy variable, tanto entre países como fronteras adentro de un mismo país1,2.
El uso de diferentes modalidades y los posibles factores asociados a las aún insuficientes tasas de éxito del tratamiento no han sido sistemáticamente evaluadas3.
Un gran número de estudios cualitativos se ha enfocado en el tema de la adherencia de los pacientes al tratamiento anti-tuberculoso4. La adherencia a una conducta gira en torno a una multitud de factores complejos y dinámicos entre factores individuales, sociales, estructurales y del sistema que interactúan para determinar diferentes respuestas.
En el caso de la salud en general y de la tuberculosis en particular, muchos pacientes no tienen una libre elección, sino que sus respuestas están fuertemente condicionadas por el contexto en el que están inmersos. El concepto de la adherencia a los tratamientos es de por sí multifacético y la responsabilidad debe recaer tanto en los individuos como en el sistema de salud. No es prudente ni aconsejable juzgar los resultados de un programa si no se revisan los procesos que conducen a dichos resultados.
En el IECS realizamos un estudio cuyo objetivo principal fue identificar las estrategias de tratamiento y explorar las barreras y facilitadores relacionados con el éxito del tratamiento, desde la perspectiva de los pacientes, familiares, personal sanitario y responsables locales, regionales y nacionales del programa de tuberculosis5. Algunos de los hallazgos interesantes se refieren a las diferentes estrategias de tratamiento que se utilizan, a las intervenciones creativas adaptadas por los profesionales en los centros de salud y a la importancia de fortalecer el compromiso, la continuidad y la colaboración.
Algunas de las recomendaciones que surgen de esta investigaciónproponen una mayor descentralización y extensión de las horas de atención, la implementación de incentivos o subsidios directos a los pacientes, evitar la rotación del personal de salud y la multitarea, la elección del supervisor del tratamiento y un sistema de información centralizado.
Aunque claramente influenciada por factores personales, sociales y estructurales, la elección final de la estrategia de tratamiento está estrechamente relacionada con el sistema y la organización de la atención. Recientemente, se ha enfatizado en la necesidad de una aplicación más flexible de la estrategia TDO y enfoques centrados en el paciente para adaptarse a las situaciones locales, recursos y medio ambiente6,7,8. Nuestro estudio identificó varios ejemplos de esta flexibilidad, como por ejemplo TDO negociado con la familia, extensión de horarios y, en algunos casos, la entrega de subsidios directos a los pacientes.
Los profesionales de la salud y los responsables políticos deberían tener en cuenta los factores que mantienen la existencia de la tuberculosis en las distintas comunidades, las barreras y facilitadores que influyen en el éxito del tratamiento y las estrategias exitosas que se implementan en forma aislada8,9. Los factores individuales y sociales relacionados con el fracaso del tratamiento son muy similares en todos los estudios realizados en diferentes partes del mundo4, con diferentes contextos socioeconómicos y culturas, y son muy difíciles de cambiar, a menos que exista un fuerte compromiso político. Por otro lado, los factores relacionados con la organización del sistema y la prestación de los servicios de salud deben transformarse, ya que es en el mejor interés de la salud pública adaptarlos específicamente a los pacientes y su contexto, en lugar de intentar adaptar a los pacientes a los modelos en existencia.
La institucionalización de los programas gubernamentales requiere visibilidad y el reconocimiento de las comunidades, un marco normativo para orientar las acciones comunes, un sistema confiable y eficiente de seguimiento y un presupuesto asignado para apoyar los recursos necesarios. Para lograr el éxito en el tratamiento de la tuberculosis se debe trabajar en el compromiso político, en una financiación sostenida, en la estandarización del tratamiento, en el soporte a los pacientes, en la implementación de un sistema que permita su seguimiento y en el fortalecimiento y la evaluación de impacto  de los programas.
La realización de estudios de intervención sobre las barreras personales, sociales y del sistema resulta esencial para entender las causas de las bajas tasas de éxito del tratamiento.
No se pueden modificar fácilmente los determinantes estructurales de la salud, pero a la luz de los resultados de este y de otros estudios similares, podemos identificar factores del sistema que nos permitan superar algunas de las limitaciones actuales en el corto plazo, así como planificar un conjunto más ambicioso de medidas para mejorar los resultados en el largo plazo.
 

 

 

Referencias
1- World Health Organization. (2011). TB country profile Argentina, 2009. from http://www.who.int/GlobalAtlas/predefinedReports/TB/PDF_Files/arg.pdf
2- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias E. Coni. (2010). [RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS. Situación nacional y por jurisdicción, República Argentina, 2007)
3- Lienhardt, C., Manneh, K., Bouchier, V., Lahai, G., Milligan, P. J., & McAdam, K. P. (1998). Factors determining the outcome of treatment of adult smear-positive tuberculosis cases in The Gambia. Int J Tuberc Lung Dis, 2(9), 712-718.
4- Munro, S. A., Lewin, S. A., Smith, H. J., Engel, M. E., Fretheim, A., & Volmink, J. (2007). Patient adherence to tuberculosis treatment: A systematic review of qualitative research. PLoS Med, 4(7), e238.
5- Barreras y Facilitadores para el Tratamiento exitoso de la Tuberculosis  en áreas de alta carga en Provincia de Buenos Aires, Argentina: un Estudio Cualitativo.(aún no publicado)
6- Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. (2009). International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). Diagnosis, Treatment, Public Health. 2nd ed.
7-  Macq, J. C., Theobald, S., Dick, J., & Dembele, M. (2003). An exploration of the concept of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis patients: From a uniform to a customised approach. Int J Tuberc Lung Dis, 7(2), 103-109.
8-  Volmink, J., Matchaba, P., & Garner, P. (2000). Directly observed therapy and treatment adherence. Lancet, 355(9212), 1345-1350.
9- Pope, D. S., & Chaisson, R. E. (2003). TB treatment: As simple as DOT? Int J Tuberc Lung Dis, 7(7), 611-615.

 

 
 
 
 

MODALIDAD PRESENCIAL
- Seminario internacional en implementación y monitoreo de prácticas relacionadas con la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario


Fecha: 31 de octubre al 3 de noviembre
Permite conocer iniciativas, estrategias y herramientas para mejorar la seguridad del paciente en la atención médica, en especial durante su internación. Cuenta como docente invitado con el Dr. Gregory Meyer, director de Seguridad del Paciente del Massachusetts General Hospital de Boston, EE.UU. VER

MODALIDAD PRESENCIAL
- Seminario internacional de métodos y aplicaciones avanzadas en evaluaciones económicas


Fecha: 29 de noviembre al 2 de diciembre
Esta capacitación, que cuenta con la participación docente del Dr. Michael Drummond (de la Universidad de York), provee las herramientas necesarias para aplicar en el actual contexto laboral evaluaciones económicas y de tecnologías sanitarias con especial énfasis en estudios de costo-efectividad y costo-utilidad. Ver
 
 
 
 
MODALIDAD PRESENCIAL
- Gestión e investigación en políticas de salud

Inicio: 29 de julio
Introducir a los alumnos en los determinantes de la salud poblacional y los conceptos básicos que guían la definición y la evaluación de prioridades en la implementación de políticas de salud.VER

MODALIDAD A DISTANCIA
- Herramientas en seguridad de los pacientes

Inicio: 18 de agosto
Con una orientación netamente práctica, permite adquirir los conocimientos y las herramientas necesarias para utilizar técnicas de la mejora de calidad y seguridad y a ejercitar su uso en forma integral. VER

 
 
 
 
MODALIDAD A DISTANCIA
- Curso avanzado en gestión de la seguridad del paciente y mejora contínua de la calidad en salud

Inicio: 18 de agosto
Destinado a profesionales que se desempeñen en el ámbito de la salud, a quienes desarrollan actividades clínicas, de gestión, planificación o auditoría en dependencias públicas, direcciones médicas y gerencias de sistemas privados. VER
MODALIDAD A DISTANCIA
-Curso básico de iniciación en evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas

Inicio: 17 de agosto
Curso de 2 meses de duración dirigido a quienes desean tener una visión general sobre este tema y conocer sus principales aplicaciones. VER
 
 
 
 
MODALIDAD A DISTANCIA
- Postgrado en evaluaciones de tecnologías sanitarias

Inicio: 16 de agosto
Con una orientación netamente práctica, se adquieren los conocimientos y herramientas necesarias para interpretar, planificar y aplicar evaluaciones de tecnologías económicas y sanitarias en la toma de decisiones en salud. VER
MODALIDAD A DISTANCIA
- Curso de posgrado en evaluaciones económicas. Programación, análisis e interpretación de modelos: árboles de decisión y modelos Markov

Inicio: 16 de agosto
A lo largo de 7 meses busca que se incorporen conocimientos y herramientas que permitan realizar, interpretar y aplicar evaluaciones de tecnologías sanitarias. VER
 
 
 
 

MODALIDAD A DISTANCIA
- Revisiones sistemáticas y meta-análisis

Inicio: 19 de agosto
Permite adquirir las herramientas para la planificación, el desarrollo y la ejecución de revisiones sistemáticas y meta-análisis utilizando la metodología de Cochrane. VER

 

Maestría en Efectividad Clínica
Inicio: febrero 2012
Se abrió la inscripción para realizar a distancia la Maestría en Efectividad Clínica que depende de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Se trata de una capacitación de dos años que se cursa de manera presencial durante solo cuatro semanas. Esta modalidad de cursada permite que profesionales de distintas provincias de la Argentina y de otros países puedan cursar asignaturas en el formato intensivo (durante el período presencial) y continuar la formación en sus lugares de origen. La maestría es para profesionales de la salud.VER
 

 
 
 

 

 

 

   

 

     
                 
   

EL IECS EN BRASIL

Entre el 27 y el 29 de junio se llevó a cabo en Río de Janeiro el 8º Congreso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias organizado por Health Technology Assessment international (HTAi). Se trata de un evento anual en el que se reúnen investigadores, gobiernos y decisores en salud. Bajo el lema "sustentabilidad de los sistemas de salud", en esta oportunidad 1200 personas de distintos países discutieron cómo promover la utilización de evaluaciones de tecnologías sanitarias, repensaron cuestiones metodológicas y se capacitaron en el marco de diversas actividades.
El IECS tuvo una destacada presencia. Siete investigadores de la institución estuvieron a cargo de workshops, cursos y charlas. Entre otras actividades, el IECS estuvo a cargo del dictado de un curso corto de evaluaciones económicas para la toma de decisiones; de una ponencia sobre la transferencia de reportes entre países del hemisferio norte y del sur, así como de paneles sobre costo-efectividad y sobre el precio de los productos farmacéuticos. El próximo congreso se llevará a cabo el año próximo en Bilbao, España.

SALUD GLOBAL

El IECS recibió la visita del Dr. Roger Glass, científico de reconocida trayectoria que actualmente dirige el Centro Internacional Fogarty del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (FIC/NIH).
En una charla que brindó para los investigadores del IECS sobre salud global,
 

   

 

 

Glass señaló que en el siglo pasado las principales problemáticas para la investigación eran las enfermedades infecciosas e infantiles, mientras que en la actualidad los problemas en todo el mundo (con la excepción de Africa) radican en las enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer, la hipertensión, el asma y la enfermedad coronaria, entre otras.
"Hoy los problemas de salud de los países en vías de desarrollo no son muy distintos a los que tenemos en los EE.UU. Por eso es importante el concepto de salud global", dijo Glass. En este sentido, explicó que "cuando se ayuda económicamente a un país (aportándole fondos para investigación tal como hace el Centro Fogarty) se está ayudando a todos" y subrayó la importancia de que la investigación global apunte a enfermedades crónicas. "Si trabajamos juntos vamos a tener soluciones más rápido", concluyó.

CESCAS en el BMJ

El Centro de Excelencia en Salud Cardiovascular para el Cono Sur (CESCAS-IECS), integrante de la iniciativa de Salud Global del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre de los Estados Unidos (NHI), publicó un artículo de análisis sobre el impacto de las enfermedades crónicas en el contexto global. Se trata de una publicación realizada junto a otros 10 centros de excelencia globales y que antecede a la Cumbre de Naciones Unidas para Enfermedades Crónicas No Transmisibles, que se realizará en septiembre de este año para discutir respuestas globales a la epidemia de este tipo de enfermedades.

   
                 
                 
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Nuevas Publicaciones de Investigadores de IECS:

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Un artículo sobre el impacto de las enfermedades crónicas en el contexto global fue publicado en BMJ. Ver
- Un estudio sobre el impacto microeconómico de la hospitalización de pacientes con enfermedades cardiovasculares en países de bajos y medianos ingresos fue publicado en PLOS ONE. Ver
- Una revisión sistemática y meta-análisis sobre otitis media en niños de América Latina y el Caribe fue publicada en Elseiver Ver

Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias - Resúmenes:

- Utilidad del test de urea espirada para la detección de Helicobacter pylori Ver
- Utilidad de la impedanciometría para el diagnostico de reflujo gastroesofágico en niños Ver
- Nucleoplastia en pacientes con dolor de espalda discogénico Ver

 

   
         
         
         
         
   

El texto completo del siguiente documento se encuentra disponible a partir de este mes:
- Mapeo Cerebral Ver Full Text

   
         
         

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