Neurológicas, alteraciones

BiPAP (presión positiva de dos niveles en la vía aérea) ambulatorio en la apnea obstructiva del sueño

Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). BiPAP (presión positiva de dos niveles en la vía aérea) ambulatorio en la apnea obstructiva del sueño. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 64, Buenos Aires, Argentina. Enero 2006.

Autor/es
Pichon-Riviere, Andrés;Augustovski, Federico;Bardach, Ariel;Ferrante, Daniel;García Martí, Sebastián;López, Analía;Glujovsky, Demián;Regueiro, Alejandro;

Fecha de última actualización: 01/2006

Resumen
Contexto Clínico
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una patología que produce dificultad respiratoria con fragmentación de los periodos de sueño acompañado frecuentemente de desaturación de oxígeno. La prevalencia estimada es del 4% en varones y 2% en mujeres entre los 30 y 70 años de edad. Cuando no se realiza un tratamiento adecuado puede tener consecuencias importantes tales como hipertensión, enfermedad cardiaca, accidentes cerebro-vasculares, trastornos cognitivos y disminución de la calidad de vida.
El uso nocturno de presión positiva en la vía aérea es uno de los tratamientos utilizados. Cuando se lo utiliza en forma regular se puede alcanzar una mejoría considerable, reduciendo los episodios de dificultad respiratoria nocturna y consiguiendo normalizar el sueño. Diversos estudios han demostrado que la normalización de estos episodios se asociarían a mejorías en las funciones cognitivas, mayor control de la hipertensión y cambios favorables en la calidad de vida.

Descripción de la tecnología
La presión positiva en la vía aérea aumenta la capacidad residual funcional y disminuye el edema de la vía respiratoria. Existen tres tipos básicos de dispositivos para suministrar presión positiva en la vía aérea: 1) presión positiva en la vía aérea en forma continua (CPAP, del inglés “continuous positive airway pressure”); 2) presión positiva en la vía aérea con dos niveles de presión (BiPAP, del inglés “bilevel positive airway pressure”); 3) presión en la vía aérea positiva autoregulada (APAP, del inglés “autotitrating positive airway pressure”).
El CPAP es el dispositivo más comúnmente utilizado en EE.UU. constituyendo la primera línea de tratamiento para la AOS que requiere tratamiento nocturno con presión positiva. En ocasiones los pacientes con AOS presentan dificultades para exhalar por lo cual programar diferentes presiones inspiratorias y espiratorias puede resultar beneficioso. El momento en el que este cambio de presiones ocurre puede ser determinado por el sensado de un cambio en la presión, o por intervalo de tiempo estimado según la frecuencia respiratoria esperada durante el sueño.

Objetivo
Evaluar la utilidad del uso ambulatorio del BiPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves: \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"Continuous Positive Airway Pressure\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"[MeSH] y “bilevel”; (bpap OR BiPAP). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.
Resultados
Se identificaron pocos estudios clínicos con información relevante para el presente informe. En todos ellos se comparó el uso de BiPAP versus Cpap en pacientes ambulatorios.
Un ECA se llevó a cabo durante un mes en 27 personas con AOS. Ambos tratamientos redujeron el índice de hipopnea-apnea, sin diferencias entre ambos dispositivos. Al mes de uso no hubo diferencias en cuanto a la adherencia: el porcentaje de noches en el que utilizaron el dispositivo por más de 4 horas fue similar (80,5±24 % vs. 77,6±24,6 %) y el número de horas promedio también lo fue (aprox. 5 horas por noche en ambos casos). Tampoco hubo diferencias en los cuestionarios que evaluaron otros aspectos del sueño.
Otro estudio aleatorizó 27 pacientes con AOS de difícil manejo durante 6 semanas. En el mismo se comparó el BiPAP con el APAP. Ambos dispositivos mejoraron los parámetros relacionados con dificultad respiratoria y calidad del sueño, aunque hubo una mayor preferencia para utilizar el Apap a largo plazo (21 vs. 5 pacientes, p<0.05).
En 1995 un ECA entre BiPAP y Cpap en 83 pacientes con AOS seguidos durante un año no encontró beneficios de uno sobre el otro, mostrando tasas similares de molestias referidas por los pacientes.
Diversas aseguradoras de salud consideran al uso del CPAP como tratamiento de elección en pacientes con AOS cuyo índice de apnea-hipopnea es superior a 15, y en determinadas ocasiones cuando el mismo se encuentra entre 5 y 14. Estas compañías consideran al BiPAP, entre otros, como alternativa en caso de que el paciente no tolere el uso del CPAP.

Conclusiones
Si bien es aceptado que el uso de dispositivos con presión positiva suele ser el tratamiento de elección en pacientes con AOS severa, aún no existe evidencia concluyente sobre los beneficios del mismo a largo plazo. Estas recomendaciones realizadas por expertos son aún más débiles cuando se trata de pacientes con estadios menos severos de esta patología. Son pocos los estudios encontrados sobre el uso ambulatorio del BiPAP en pacientes con esta patología. Asimismo, los estudios evaluados presentan pobre calidad metodológica y escaso número de pacientes.
Así como los beneficios del Cpap están claramente establecidos, la utilidad del BiPAP en este tipo de pacientes no está aún adecuadamente documentada. Algunas coberturas de salud lo consideran como alternativa cuando no existe una buena adherencia con el Cpap, cuando coexiste una hipoventilación concomitante, o cuando continúan los episodios de desaturación pese a una adherencia adecuada con el Cpap. Sin embargo, la evidencia referente a estas indicaciones es aún limitada.



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