PUBLICACIONES/PUBLICATIONS

Resumen (for English Abstract see below):
Contexto Clínico
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una patología que produce dificultad respiratoria con fragmentación de los periodos de sueño acompañado frecuentemente de desaturación de oxígeno. La prevalencia estimada es del 4% en varones y 2% en mujeres entre los 30 y 70 años de edad. Cuando no se realiza un tratamiento adecuado puede tener consecuencias importantes tales como hipertensión, enfermedad cardiaca, accidentes cerebro-vasculares, trastornos cognitivos y disminución de la calidad de vida.
El uso nocturno de presión positiva en la vía aérea es uno de los tratamientos utilizados. Cuando se lo utiliza en forma regular se puede alcanzar una mejoría considerable, reduciendo los episodios de dificultad respiratoria nocturna y consiguiendo normalizar el sueño. Diversos estudios han demostrado que la normalización de estos episodios se asociarían a mejorías en las funciones cognitivas, mayor control de la hipertensión y cambios favorables en la calidad de vida.

Descripción de la tecnología
La presión positiva en la vía aérea aumenta la capacidad residual funcional y disminuye el edema de la vía respiratoria. Existen tres tipos básicos de dispositivos para suministrar presión positiva en la vía aérea: 1) presión positiva en la vía aérea en forma continua (CPAP, del inglés “continuous positive airway pressure”); 2) presión positiva en la vía aérea con dos niveles de presión (BiPAP, del inglés “bilevel positive airway pressure”); 3) presión en la vía aérea positiva autoregulada (APAP, del inglés “autotitrating positive airway pressure”).
El CPAP es el dispositivo más comúnmente utilizado en EE.UU. constituyendo la primera línea de tratamiento para la AOS que requiere tratamiento nocturno con presión positiva. En ocasiones los pacientes con AOS presentan dificultades para exhalar por lo cual programar diferentes presiones inspiratorias y espiratorias puede resultar beneficioso. El momento en el que este cambio de presiones ocurre puede ser determinado por el sensado de un cambio en la presión, o por intervalo de tiempo estimado según la frecuencia respiratoria esperada durante el sueño.

Objetivo
Evaluar la utilidad del uso ambulatorio del BiPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves: \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"Continuous Positive Airway Pressure\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"[MeSH] y “bilevel”; (bpap OR BiPAP). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.
Resultados
Se identificaron pocos estudios clínicos con información relevante para el presente informe. En todos ellos se comparó el uso de BiPAP versus Cpap en pacientes ambulatorios.
Un ECA se llevó a cabo durante un mes en 27 personas con AOS. Ambos tratamientos redujeron el índice de hipopnea-apnea, sin diferencias entre ambos dispositivos. Al mes de uso no hubo diferencias en cuanto a la adherencia: el porcentaje de noches en el que utilizaron el dispositivo por más de 4 horas fue similar (80,5±24 % vs. 77,6±24,6 %) y el número de horas promedio también lo fue (aprox. 5 horas por noche en ambos casos). Tampoco hubo diferencias en los cuestionarios que evaluaron otros aspectos del sueño.
Otro estudio aleatorizó 27 pacientes con AOS de difícil manejo durante 6 semanas. En el mismo se comparó el BiPAP con el APAP. Ambos dispositivos mejoraron los parámetros relacionados con dificultad respiratoria y calidad del sueño, aunque hubo una mayor preferencia para utilizar el Apap a largo plazo (21 vs. 5 pacientes, p<0.05).
En 1995 un ECA entre BiPAP y Cpap en 83 pacientes con AOS seguidos durante un año no encontró beneficios de uno sobre el otro, mostrando tasas similares de molestias referidas por los pacientes.
Diversas aseguradoras de salud consideran al uso del CPAP como tratamiento de elección en pacientes con AOS cuyo índice de apnea-hipopnea es superior a 15, y en determinadas ocasiones cuando el mismo se encuentra entre 5 y 14. Estas compañías consideran al BiPAP, entre otros, como alternativa en caso de que el paciente no tolere el uso del CPAP.

Conclusiones
Si bien es aceptado que el uso de dispositivos con presión positiva suele ser el tratamiento de elección en pacientes con AOS severa, aún no existe evidencia concluyente sobre los beneficios del mismo a largo plazo. Estas recomendaciones realizadas por expertos son aún más débiles cuando se trata de pacientes con estadios menos severos de esta patología. Son pocos los estudios encontrados sobre el uso ambulatorio del BiPAP en pacientes con esta patología. Asimismo, los estudios evaluados presentan pobre calidad metodológica y escaso número de pacientes.
Así como los beneficios del Cpap están claramente establecidos, la utilidad del BiPAP en este tipo de pacientes no está aún adecuadamente documentada. Algunas coberturas de salud lo consideran como alternativa cuando no existe una buena adherencia con el Cpap, cuando coexiste una hipoventilación concomitante, o cuando continúan los episodios de desaturación pese a una adherencia adecuada con el Cpap. Sin embargo, la evidencia referente a estas indicaciones es aún limitada.

Abstract:
Clinical setting
Obstructive sleep apnea (OSA) is a pathology which produces shortness of breath with sleep fragmentation commonly accompanied by oxygen desaturation. Its estimated prevalence is 4% in males and 2% in females between 30 and 70 years old. When not adequately treated, it may have significant consequences such as hypertension, cardiac disease, stroke, cognitive disorders and quality of life impairment.
Nocturnal use of positive airway pressure is one of the treatments implemented. When regularly used, a considerable improvement is achieved thus reducing the episodes of nocturnal shortness of breath and making sleeptime normal. Several studies have shown that normalization of these episodes would be associated to improvement in the cognitive functions, better control of hypertension and positive changes in the quality of life.

Technology description
Positive airway pressure increases functional residual capacity and reduces airway edema. There are three basic types of devices which supply positive airway pressure : 1) Continuous positive airway pressure (CPAP); 2) Bilevel positive airway pressure (BiPAP); 3) Autotitrating positive airway pressure (APAP).
CPAP is the device most widely used in USA being first-line therapy for OSA requiring nocturnal therapy with positive pressure. Sometimes, OSA results in difficulty in exhalation so scheduling of different inspiratory and expiratory pressures may be beneficial. The moment when this change in pressures take place may be determined by sensing the change in pressure or by estimated time interval as stated by the respiratory frequency expected during sleeptime.

Purpose
To assess the usefulness of outpatient BiPAP in patients with obstructive sleep apnea.

Methods
A search was started on the main literature databases (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), on the Internet’s general search engines, health technology assessment agencies and health sponsors using the following keywords: \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"Continuous Positive Airway Pressure\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"[MeSH] and “bilevel”; (bpap OR BiPAP). Priority was given to including systematic reviews, randomized controlled clinical trials (RCT), health technology assessments and financial assessments, clinical practice guidelines and coverage policies from other health systems.
Results
Few clinical trials were identified as including information which is significant to this report. All of them compared the use of BiPAP versus Cpap in outpatients.
One RCT was conducted in 27 individuals with OSA during one month. Both treatments reduced the hypopnea-apnea index, showing no differences between both devices. After one month, there were no differences as regards adherence: The percentages of nights where the device was used more than 4 hours were similar (80.5±24 % vs 77.6±24,6 %) as well as the average of total hours (approx. 5 hours per night in both cases). Neither there were differences in the questionaires which assessed other sleeptime aspects.
Another study randomized 27 patients with OSA during 6 weeks. This study compared BiPAP with APAP. Both devices improved those parameters related with shortness of breath and quality of sleeptime, though the use of long-term APAP was preferred (21 versus 5 patients, p<0.05).
In 1995, a RCT between BiPAP and Cpap in 83 patients with OSA with one year follow-up did not show benefits of one over the other, thus indicating that patients refered similar rates of malaise.
Several health insurance companies consider the use of CPAP as treatment of choice in patients with OSA whose hypopnea-apnea index is higher than 15 and sometimes when it is between 5 and 14. These companies consider BiPAP, among others, as an alternative in case the patient does not tolerate CPAP.

Conclusions
Though it is accepted that the use of positive pressure devices would be the treatment of choice in patients with severe OSA, there is still no concluding evidence of its long-term benefits. These recommendations provided by experts are even weaker when it refers to patients with less severe stages of this pathology. Few are the studies found on the ambulatory use of BiPAP in patients with this pathology. In addition, the studies assessed show poor methodologic quality and scarce number of patients..
The benefits of Cpap are clearly stated, however, the usefulness of BiPAP in this type of patients is not adequately documented. Some health coverages consider it as an alternative when there is not good adherence to Cpap, when concomitant hypoventilation coexists or when desaturation episodes persist despite an adequate adherence to Cpap. However, evidence related to these indications is still limited.