Ipilimumab para pacientes con melanóma metastásico

Conclusiones

La utilización del ipilimumab para el tratamiento del melanoma metastásico, tanto como tratamiento de primera como de segunda línea, debe ser evaluada considerando que no existe en la actualidad tratamiento estándar para dicha patología, aunque el uso de la dacarbazina se encuentra muy extendido.

Si bien la evidencia hallada proviene de ECAs, ninguno de los estudios comparó directamente ipilimumab contra dacarbazina o placebo. Ipilimumab como monoterapia demostró ser superior que vacuna gp100 y combinado con dacarbazina demostró ser superior a dacarbazina como monoterapia.

Si bien la costo-efectividad no ha sido evaluada, debería tenerse en cuenta que el costo de tratamiento con ipilimumab es aproximadamente 40 veces superior al del tratamiento con dacarbazina.

Introducción

El melanoma es la forma más agresiva de cáncer de piel y es generalmente fatal si no se lo detecta y trata oportunamente. Su incidencia aproximada es de tres a cinco cada 100.000 personas. Al momento del diagnóstico, un 10% de los casos tienen metástasis. La sobrevida promedio de los pacientes con melanoma metastásico es de 6 a 9 meses, con una sobrevida a 5 años del 15%. No existe un tratamiento de primera o segunda línea consensuado en la actualidad, siendo la quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia algunas de las opciones, todas con escasa efectividad. Se propone al Ipilimumab como una alternativa terapéutica para el melanoma metastásico.

Tecnología

El Ipilimumab es un anticuerpo humano monoclonal que interferiría en la interacción entre CTLA-4 y su ligando (B7) en la célula presentadora de antígeno, causando un bloqueo de su función inmunomoduladora, aumentando el número y la actividad de linfocitos T quienes atacarían el tumor.  

El tratamiento consiste en la administración de 3mg/kg de Ipilimumab en forma endovenosa, cada tres semanas. El régimen completo comprende 4 dosis, que deberán ser administradas de acuerdo a la tolerancia, independientemente de la aparición de nuevas lesiones o del crecimiento de las existentes.

Objetivo

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de ipilimumab en pacientes con melanoma metastásico.

Métodos

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.

Resultados

Para el presente reporte se incluyeron una revisión sistemática, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y datos de cobertura de 7 financiadores de servicios de salud.

En abril de 2011, una revisión sistemática evaluó 1 ECA, 1 estudio cuasi-experimental y 3 estudios de Fase II. El ECA aleatorizó 676 pacientes a recibir 3mg/Kg de ipilimumab y la vacuna gp100, ipilimumab sólo o la vacuna gp100 sola. Los pacientes que recibieron ipilimumab y gp100 tuvieron una sobrevida global media mayor en comparación con gp100 sola (10 vs 6,4 meses, RR = 0,68, p <0,01). También se demostró beneficio en la sobrevida global en el grupo que recibió ipilimumab como monoterapia comparado con gp100 (10,1 vs 6,4 meses, RR=0,66, p<0.01). No se encontró diferencia significativa en la sobrevida global entre los dos grupos que recibieron ipilimumab (RR = 1,04, p=0.76). Más del 80% de los participantes reportaron eventos relacionados al tratamiento (inmuno-relacionados). Los más comunes son de baja gravedad (rash, prurito, diarrea) y con buena respuesta a la administración sistémica de corticosteroides.

En 2011, un ECA evaluó 502 pacientes con diagnóstico de melanoma irresecable o metastásico sin tratamiento previo que recibieron ipilimumab 10mg/Kg y dacarbazina 850mg por m2 de superficie corporal o placebo y dacarbazina a la misma dosis. La tasa media de sobrevida en el grupo ipilimumab-dacarbazina fue de 11,3 meses vs 9,1 meses en el grupo dacarbazina, con tasas de sobrevida en ambos grupos respectivamente de 20,8% y 12,2% a 3 años (RR para muerte con ipilimumab-dacarbazina: 0,72; P<0,01). Un 56,3% de los pacientes tratados con ipilimumab más dacarbazina experimentaron eventos de grado 3 o 4, en comparación con 27,5% del grupo tratado con dacarbazina y placebo (P<0,001). No ocurrieron muertes o perforaciones gastrointestinales relacionadas a la droga en el grupo ipilimumab más dacarbazina.

Los agentes financiadores de salud consultados coinciden en aprobar el ipilimumab para el tratamiento de primera línea y de segunda línea de melanoma irresecable y metastásico que tengan una expectativa de vida mayor a 4 meses, en estado ambulatorio capaces de realizar trabajos de baja intensidad y que no estén recibiendo tratamiento inmunosupresivo o con glucocorticoides.

El costo en Argentina sin incluir el IVA (Impuesto al Valor Agregado) de 50 mg de ipilimumab  es de U$S 6.000. El esquema completo de ipilimumab es de 4 dosis de 3 mg/kg.