¿Por qué una revisión sistemática es una investigación científica?

En Argentina, una buena parte de las ideas innovadoras en la investigación surgen a partir de los planes de tesis de doctorado y maestrías. Estos proyectos permiten, a través de becas y otras formas de financiamiento, concentrar el esfuerzo de los investigadores durante un período prolongado para responder los objetivos de investigación planteados. Este entrenamiento busca familiarizar a los alumnos con los procesos de investigación y el método científico, fomentar el pensamiento crítico y estimular la publicación de los resultados. 

Las revisiones sistemáticas de la literatura constituyen una excelente instancia de entrenamiento en el método científico y, por lo tanto, una alternativa válida frente a la investigación original[*]. A pesar de esta afirmación, se ha visto que los protocolos de revisión sistemática, con o sin metaanálisis, son raramente considerados como aptos para acceder al status  de tesis doctoral o para obtener financiamiento.

El concepto habitual de revisión es el de un trabajo monográfico que resume la información de los artículos publicado. En contraposición, las revisiones sistemáticas (con o sin metaanálisis) son una fuente de evidencia que surge de un riguroso proceso precedido por el armado de un protocolo que explica minuciosamente la metodología, los criterios y el plan de análisis. De hecho, las revisiones sistemáticas se posicionan en la cúspide de la pirámide de la evidencia y constituyen un recurso indiscutible para la toma de decisiones en salud.[1]

Cochrane es la organización de referencia mundial en revisiones sistemáticas. Esta iniciativa internacional está basada en una amplia red de colaboradores que lidera la producción, difusión y actualización de las revisiones sistemáticas en el área de la salud. Como miembros de Cochrane Argentina, quisiéramos exponer a las autoridades de evaluación de proyectos de investigación nuestra postura en torno a las revisiones sistemáticas de la literatura como diseño de estudio adecuado para satisfacer las exigencias de la investigación académica en términos de formación del recurso humano, factibilidad de divulgación y/o publicación de los hallazgos y  potencial contribución para enriquecer el conocimiento  científico y mejorar la atención sanitaria.

Es importante tomar algunos ejemplos históricos que apoyan nuestra postura. En la década del 80 el tratamiento del infarto agudo de miocardio no incluía estrategias de reperfusión orientadas a recuperar la circulación obstruida de las arterias coronarias. Las drogas trombolíticas habían sido evaluadas en múltiples ensayos de dimensiones pequeñas desde la década del 50, con resultados contradictorios. La revisión sistemática de los 33 ensayos realizada por el grupo de Oxford permitió estimar que la trombolisis inducía una reducción de la mortalidad del 20%. Las drogas trombolíticas no tenían en ese momento interés comercial, y sobre la base de los resultados del metaanálisis el grupo de Oxford logró autorización para evaluar sus hallazgos en un estudio prospectivo que revolucionó la historia de la cardiología.  A fines de la década del 80, el mismo grupo revisó todas las prácticas de la cardiología con la misma metodología, y permitió establecer la utilidad relativa de una serie de tratamientos que habían sido evaluados en ensayos de dimensiones pequeñas, permitiendo adelantar el pasaje de la evidencia a la práctica.[2] Una de las consecuencias de ese metaanálisis fue que se dejara de utilizar la lidocaína en la fase aguda del infarto, porque aumentaba la mortalidad, efecto que no era posible percibir en el análisis individual de los ensayos. En las últimas tres décadas, la metodología de las revisiones sistemáticas se ha ido perfeccionando y el reconocimiento de sus aportes por la comunidad científica y autoridades de salud es universal.

Las revisiones sistemáticas, por definición, son estudios observacionales, aunque pueden incluir estudios caso-control, cohortes, estudios quasi-experimentales o ensayos aleatorios. El desarrollo de un protocolo de revisión sistemática habitualmente lleva varios meses de elaboración y debe cumplir con parámetros de calidad establecidos. En el caso de Cochrane, el protocolo está precedido por el registro de un título que ha sido oportunamente aprobado por un Grupo Revisor Cochrane (CRG) según corresponda a la temática y, además, su publicación exige la revisión por pares. Para revisiones no Cochrane es posible publicar los protocolos en el registro PROSPERO.[3]^,[4] La publicación de protocolos permite que otros investigadores verifiquen si hubo desviaciones durante la conducción de las revisiones aumentando así la transparencia y confiabilidad de sus resultados.

La realización de una revisión sistemática consta de varias etapas reproducibles que, a grandes rasgos, involucran actividades preestablecidas desde el protocolo como la búsqueda exhaustiva de la bibliográfica que suele estar asesorada por bibliotecarios expertos, selección de estudios acorde a los criterios de inclusión, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción individual de los datos que con frecuencia deben ser estandarizados.  Idealmente estos procesos se realizan en forma independiente y las discrepancias resueltas por un tercero o por consenso. Finalmente se aplican de los métodos estadísticos más idóneos para el análisis e interpretación de los resultados.

Los datos organizados en tablas, pueden interpretarse en el contexto de otros datos de estudios similares, proporcionando una interpretación más basada en la evidencia de lo que es posible en las revisiones narrativas tradicionales, que al no reportar la metodología utilizada y estar sujetas a las opiniones personales de quienes la realizan. Esta falta de métodos claros las hace irreproducibles y sujetas a los sesgos de sus autores.

En algunas circunstancias, los resultados numéricos de los estudios individuales pueden ser agrupados estadísticamente, ponderando la evidencia aportada por cada estudio para mejorar la precisión y favorecer la interpretación de los resultados. Los metanálisis requieren un apoyo estadístico competente y como en otros diseños de estudio, debe planificarse rigurosamente antes de que comience la investigación.

A lo largo de la conducción de una revisión sistemática, los alumnos aprenden a sortear dificultades inherentes a la recolección de los datos de interés. En este sentido, enfrentan la falta de claridad en la redacción biomédica, inconsistencias y/o limitación de los datos publicados, reportes incompletos, entre otros. Los alumnos son capaces también de identificar brechas de evidencia, expresar su opinión y hacer recomendaciones para investigaciones futuras. Es más, uno esperaría que los alumnos no cometan los mismos errores en futuras publicaciones científicas.  La fase final de cualquier investigación es la divulgación de los hallazgos que comienza con el armado de un manuscrito para publicación. Actualmente, existen guías específicas con recomendaciones sobre cómo presentar y reportar los resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis (guías PRISMA).[5]^,[6]

Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis abarcan un amplio abanico de temáticas que permiten reevaluar factores de riesgo, inferencias epidemiológicas, intervenciones farmacológicas, quirúrgicas, educativas, campañas de educación y todo tipo de práctica que pueda ser relevante para informar las decisiones en salud. Es así como las guías internacionales de práctica clínica basadas en buenas revisiones sistemática y metaanálisis se consideran una fuente de evidencia de alta calidad.

Cochrane Argentina avala la tarea intelectual que conlleva el desarrollo de un protocolo de revisión sistemática que, al igual que en otro tipo de investigaciones, es compleja, multifacética y exige de un trabajo en equipo.  Por lo tanto, no solo se considera que las revisiones sistemáticas son valiosos ejercicios educativos para responder preguntas clínicas importantes, sino que, además, otorgan beneficios para la formación del recurso humano en investigación. Las revisiones sistemáticas son documentos de síntesis que permiten conocer cuál es el estado actual de la evidencia con respecto a un tema de  salud y, al mismo tiempo, orientan sobre las brechas en investigación para el desarrollo de la mejor ciencia argentina. En este escenario, nuestra recomendación es que las revisiones sistemáticas y metaanálisis deberían ser proyectos de investigación aptos de los programas de educación médica, maestrías y doctorados de nuestro país, tal como lo son en otros lugares del mundo.

Referencias

[1] DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Editorial. Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. ACP Journal Club 2009, 151 (3): JC3-2, JC3-3.

[2] Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268(2):240-8.

[3] Booth A, Clarke M, Ghersi D, Moher D, Petticrew M, Stewart L. An international registry of systematic-review protocols. Lancet. 2011;377(9760):108-9.

[4] Van der Wees P, Qaseem A, Kaila M, Ollenschlaeger G, Rosenfeld R, Board of Trustees of the Guidelines International N. Prospective systematic review registration: perspective from the Guidelines International Network (G-I-N). Systematic reviews. 2012;1(1):3.

[5] Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med. 2009;6(7):e1000100.

[6] Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.